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往療(往診)治療を受けたい方


≪マッサージの場合≫
 

1 往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等により通所して治療を受けることが困難な場合に、患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に支給できること。

2 往療料は、治療上真に必要があると認められる場合に支給できるものであり、これによらず、定期的若しくは計画的に患家に赴いて施術を行った場合には、支給できないこと。

3 往療料を支給しようとする場合は、施術の同意をおこなった医師の往療に関する同意が必要であること。ただし同意を求めることができないやむを得ない事由がある場合はこの限りでないこと。

4 「はり師・きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について」(平成4522日保発第57号)により、2戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合の往療順位第2位以降の患家に対する往療距離の計算は、第7章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地を起点とせず、それぞれ先順位の患家の所在地を起点とするものとされているところであるが、先順位の患家から次順位の患家への距離が第7章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地から次順位の患家への距離に比べて遠距離になる場合は、第7章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地からの距離により往療料を支給すること。

5 往療の距離は、第7章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離を原則として支給すること。ただし、直線距離による支給が実態に比べ著しく不合理と考えられる場合は、合理的な方法により算出した距離によって差し支えないこと。

6 片道16kmを超える往療については、第7章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地からの往療を必要とする絶対的な理由がある場合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望により16kmを超える往療をした場合、往療料の支給は認められないこと。この場合の往療料は、16kmを超えた分のみではなく全額が認められないこと。

なお、片道16kmを超える往療とは、2戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合の往療順位第2位以下の患家に対する往療距離の計算ではなく、第7章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離であること。

7 同一家屋内(介護老人福祉施設等の施設を含む。)で複数の患者が施術をうけた場合の往療料は、別々に支給できないこと。

8 往療に要した交通費については、患家の負担とすること。

往療時に要したバス、タクシー、鉄道、船等の交通費は、その実費とすること。自転車、スクーター等の場合は、土地の慣例、当事者間の合議によるべきであるが、通例は交通費に該当しないこと。

 

≪はり・きゅうの場合≫ 

1 往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等により通所して治療を受けることが困難な場合に、患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に支給できること。

2 往療料は、治療上真に必要があると認められる場合に支給できるものであり、これによらず、定期的若しくは計画的に患家に赴いて施術を行った場合には、支給できないこと。

3 「はり師・きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について」(平成4522日保発第57号)により、2戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合の往療順位第2位以降の患家に対する往療距離の計算は、第8章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地を起点とせず、それぞれ先順位の患家の所在地を起点とするものとされているところであるが、先順位の患家から次順位の患家への距離が第8章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地から次順位の患家への距離に比べて遠距離になる場合は、第8章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地からの距離により往療料を支給すること。

4 往療の距離は、第8章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離を原則として支給すること。ただし、直線距離による支給が実態に比べ著しく不合理と考えられる場合は、合理的な方法により算出した距離によって差し支えないこと。

5 片道16kmを超える往療については、第8章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地からの往療を必要とする絶対的な理由がある場合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望により16kmを超える往療をした場合、往療料の支給は認められないこと。この場合の往療料は、16kmを超えた分のみではなく全額が認められないこと。

なお、片道16kmを超える往療とは、2戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合の往療順位第2位以下の患家に対する往療距離の計算ではなく、第8章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離であること。

6 同一家屋内(介護老人福祉施設等の施設を含む。)で複数の患者が施術をうけた場合の往療料は、別々に支給できないこと。

7 往療料を支給する療養費支給申請書には、施術者に施術内容と併せて「摘要」欄等に往療日及び往療を必要とした理由の記入を受ける取扱いとすること。

8 往療に要した交通費については、患家の負担とすること。

往療時に要したバス、タクシー、鉄道、船等の交通費は、その実費とすること。自転車、スクーター等の場合は、土地の慣例、当事者間の合議によるべきであるが、通例は交通費に該当しないこと。

≪施術者の皆さんが注意する事項≫ 

1.マッサージの往療に関しては、医師の同意が必要です。その傷病が療養の給付として、保険医療機関で十分治療目的を果たすことができない場合に療養費の支給要件に該当します。

麻痺のため歩行が不可能または甚だしく困難である状態が通例となっている症例等から往療はおおむね承認されているのが実態です。往療料は、医師の同意記載内容に歩行困難、歩行不可等の記述を確認すること等によって判断されます。

2.はり・きゅうの往療は、治療上真に必要があると認められる場合に支給対象となりますが、この場合の施術者の判断は非常に責任が重いものと考えるべきです。

3.往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等により通所して治療を受けることが困難な場合に、患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合ですが、これによらず、施術者の都合及び定期的若しくは計画的に患者・患家の求めに応じて患家に赴いて施術を行った場合には該当しません。このことから次のことに注意が必要です。

 @ 往療をしている患者さんが庭を散歩している。

 A 同一家屋の患者さんが毎回計画的のように、治療日が重ならないように往療を求めている。

 B 歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由がこの先いつまで続くのかは誰にもわかりませんので、あらかじめ長期間計画を立てることは不自然です。

4.「はり師・きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について」(平成4522日保発第57号)により、2戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合の往療順位第2位以降の患家に対する往療距離の計算は、第7章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地を起点とせず、それぞれ先順位の患家の所在地を起点とするものとされているところであるが、先順位の患家から次順位の患家への距離が第7章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地から次順位の患家への距離に比べて遠距離になる場合は、第7章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地からの距離により往療料を支給すること。

往療の距離は、第7章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離を原則として支給すること。ただし、直線距離による支給が実態に比べ著しく不合理と考えられる場合は、合理的な方法により算出した距離によって差し支えないこと。

片道16kmを超える往療については、第7章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地からの往療を必要とする絶対的な理由がある場合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望により16kmを超える往療をした場合、往療料の支給は認められないこと。この場合の往療料は、16kmを超えた分のみではなく全額が認められないこと。

なお、片道16kmを超える往療とは、2戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合の往療順位第2位以下の患家に対する往療距離の計算ではなく、第7章2に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離であること。

同一家屋内(介護老人福祉施設等の施設を含む。)で複数の患者が施術をうけた場合の往療料は、別々に支給できないこと。

往療に要した交通費については、患家の負担とすること。

はり・きゅうの往療料を支給する療養費支給申請書には、施術者に施術内容と併せて「摘要」欄等に往療日及び往療を必要とした理由の記入を受ける取扱いとすること。

5.「2戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合」とは、一日のうちにおいて2戸以上の患家に対して往療をした場合ということです。実際には1戸に往療して帰って、また1戸に往療した場合にも該当します。こうした場合の往療は、施術者が往療できる日時と患者さんが施術を受けることができる都合とで決められるものだと考えられます。したがって施術者と患者の都合によるものです。

しかしながら、相当数の患家に赴くような場合(特に介護老人福祉施設等の施設に複数の患者がある場合)においては、途中昼食をとるためなどの理由により施術所に戻らざるを得ない状況が考えられますので、このような場合においては一日のうちに2度目の往療算定が考えられます。こうした場合以外は引き続き往療をしたものとして処理してください。

6.往療を行った場合(2戸以上の患家に対して往療を行った場合を含む)は、往療内容がわかるように別紙「往療届書」を作成して申請書と一緒に添付してください。


 →青色矢印2q以内 →緑色矢印4q以内 →橙色矢印6q以内 →赤色矢印8q以内

  施術所から計算して2q以内はすべて2qまでの1,800円となります。

患家Aから患家Fや患家Cまたは患家Bに往療しても同様2qまでの1,800円です。

  同じ日に患家Aと患家Bに対して往療した場合、先に患家Bに行き、その後患家Aに往療した場合であっても患家Aの近いほうから計算します。従って、施術所から患家Bの6q3,400円、患家Bから患家A2q1,800円合計5,200円の計算ではなく、施術所から患家Aの2q1,800円、患家Aから患家B2q1,800円合計3,600円となります。

  施術所から患家B、患家A、患家Eに往療した場合(8,600円)、その順序で計算するのではなく、施術所から患家A⇒患家B⇒患家Eのそれぞれ2q1,800円で合計5,400

  施術所から患家Cホーム、患家D、患家E、患家Bに往療した場合(10,400円)、その順序で計算するのではなく、施術所から患家Cホームまでの2q1,800円、施術所から患家Bの6q3,400円、患家Bから患家D2q1,800円、患家Dから患家Eの4q2,600円で合計9,600円の計算となります。

  患家Cのホームへ往療し2名以上の患者を施術した場合、一人だけに往療料を算定します。但し、患者が多く途中で昼食等如何しても一旦戻らなければならないやむを得ない場合は午前と午後の二人に往療料を算定するような特別の場合があります。

  患家Cのホームへ往療し2名の患者を施術した場合、午前一人、午後一人の施術をした場合には“やむを得ない場合”とは考えにくいのでどちらか一人に対して算定するものとすること。

 

 以前は16qまでの往療が、それぞれ2q又はその端数を増すごとに800円の加算を認められていましたが、加算6q〜14qまで一律2,400円となったことは御存じのとおりです。なぜなのかをよく考える必要があります。また、このことにより8qを超える往療が激減している事実をどのように考えるのか。

 我々施術者は健康保険制度を利用して、患者さんの為に医療行為を行っているのです。はり・きゅう・マッサージの施術で慰安したり、サービス事業として往療料金で金儲けをしているわけではありません。まして、患者さんが治癒したら仕事を失うなどと考える方がいるのならば論外です。

 医師ならば“やむを得なく”往診する場合、医師の都合に合わせて「何日の何時ころ」と患家に伝え、患家でも万障繰り合わせて往診をお願いしています。私達も基本は同じでなければなりません。患家の都合に合わせて往療するということは、保険者に対して何の説明にもなりません。

 保険者は、医療費(療養費)の増加に対して如何に抑制するか検討しています。

 専ら出張や往療を主としている施術者及び訪問治療を主としている業者(特に開設者や代表者が無資格者の場合)等が、患者の求めるものを無視して利益の為の事業としてはり・きゅう・マッサージを利用されると、益々厳しい取り扱いになる可能性があります。

 

 ここまでは、ふじやま鍼灸マッサージ保険会としての基本的な考え方です。

 

 一日のうちに同じ方面へ往療をする例外的な場合(一日2回、午前と午後の判断)

 ・施術時間前に往療に行き、昼休みに往療をする。または、施術時間終了後に往療す る。

 ・時には、“やむを得ない事情”があって、時間的な調整ができない。

 ・診療時間終了後、激痛により患家より往療を求められた場合。

 ・一日中往療する予定日で、昼食をとるため一旦施術所へ戻る場合などが考えられま す。

 

 先にも示した通り当保険会は、会員の皆様方に誤った申請をしないように指導しているつもりですが、往療の必要性・距離の算出方法(前患家の有無を含む)・適応疾患名(病名・症状を含む)・施術部位・被保険者(受給者)本人による署名押印・保険証の確認・施術録(カルテ)の整備等につきましては、誤りのないものとして一切責任は負いませんのでご注意ください。

 今後、往療距離計算等につきまして、誤りのないものとして処理します。但し、特別気になったものは返戻する可能性もありますので、その時は気を悪くせずもう一度ご確認ください。

 往療をした場合に、往療内容がわかる別紙「往療届書」の添付により、保険者からの問い合わせに答えられる事柄についてはその対応をします。なお、この「往療届書」については、各会員がその都度きちんと作成・保管しておき、当保険会がその提出を求めた時には速やかに提出するものとする。

 各会員が責任をもって、保険者から認められない場合など、その対応をしなければなりません。

 場合によっては、全額を一時返金するよう求められることも考えられます。


公益社団法人
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風間 孝司
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